Точный
Действующий

О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 27 марта 2017 г. N 154 "Об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р"


                            Расписка-уведомление


Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Принял ______________________________

            (Ф.И.О. специалиста)

__________________________ _______________________________

   дата приема заявления        подпись специалиста

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия, номер документа

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ребенка-инвалида)

Серия, номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

В том случае если лицом, представляющим интересы инвалида, является юридическое лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения


    4. Прошу обеспечить техническими средствами реабилитации в соответствии

с региональным перечнем:


              Наименование технического средства реабилитации


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5. К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


______________________               _______________________

  (подпись заявителя)                         (дата)

Дата приема документов __ ___________ 20__ г.

Подпись специалиста,

ответственного за прием документов ________________________


- - - - - - - - - - - - - - -  (линия отреза) - - - - - - - - - - - - - - -