"Приложение N 1
к Правилам
выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной ими
страховой премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Директору
КУ ВО "УСЗН"
___________________________________________________
(г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,
района г. Воронежа и Воронежской области)
___________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН")
__________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания),
телефон)
___________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
___________________________________________________
личность, наименование и реквизиты документа,
___________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
заявление.
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий в соответствии со
статьей 17 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Уведомление о принятом решении прошу направить
___________________________________________________________________________
(способ извещения)
Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение организации почтовой связи