Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера
1. | Соискатель лицензии | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование соискателя лицензии) | |||||||||
2. | Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или | ||||||||
индивидуального предпринимателя | |||||||||
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства) | |||||||||
3. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||||||||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||
5. | Место нахождения | ||||||||
6. | Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации (для | ||||||||
индивидуального предпринимателя) | |||||||||
(указывается документ, на основании которого вносится запись) | |||||||||
7. | Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц/ | ||||||||
индивидуальных предпринимателей | |||||||||
8. | Почтовый адрес | ||||||||
9. | Сведения о членстве | ||||||||
в саморегулируемой организации (СРО) | |||||||||
(наименование СРО, дата и номер документа о вступлении в СРО) | |||||||||
10. | Номер телефона | ||||||||
11. | Номер факсимильной связи | ||||||||
12. | Адрес электронной почты | ||||||||
13. | Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно- | ||||||||
телекоммуникационной сети "Интернет" | |||||||||
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
1) | документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | |||||
2) | устав соискателя лицензии - юридического лица | |||||
3) | сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности руководителей (лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа, руководитель коллегиального исполнительного органа), членов коллегиального исполнительного органа страхового брокера - юридического лица, сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе, сведения о главном бухгалтере страхового брокера с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела | |||||
4) | банковская гарантия на сумму не менее трех миллионов рублей или документы, подтверждающие наличие собственных средств в размере не менее трех миллионов | |||||
рублей | ||||||
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица) |