О порядке и сроках переоформления, замены бланка и получения дубликата лицензии на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, посреднической деятельности в качестве страхового брокера (утратило силу с 05.11.2021 на основании указания Банка России от 16.08.2021 N 5884-У)

1.

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового

дела

.

2.

(полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименование) юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

3.

Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых) необходимо выдать дубликат (номер и дата выдачи, вид деятельности): _________________________________

4.

Сведения о причинах утраты или порчи бланка (бланков) лицензии и обоснование указанных

причин

.

5.

В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим предоставить дубликат бланка лицензии (дубликаты бланков лицензий) от _______ N _______.

6.

К заявлению прилагается копия документа об уплате государственной пошлины

(указать наименование, реквизиты и количество листов приложения)

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)

(подпись)

М.П. (при наличии)