О порядке и сроках переоформления, замены бланка и получения дубликата лицензии на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, посреднической деятельности в качестве страхового брокера (утратило силу с 05.11.2021 на основании указания Банка России от 16.08.2021 N 5884-У)

1.

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового

дела:

.

2.

(наименование юридического лица)

3.

Место нахождения субъекта страхового дела:

(место нахождения юридического лица, указанное в уставе юридического лица)

4.

Адрес субъекта страхового дела, содержащийся в едином государственном реестре

юридических лиц:

.

5.

Почтовый адрес:

(почтовый адрес юридического лица, по которому осуществляется прием корреспонденции)

6.

В соответствии с пунктом 5 статьи 32_5 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим заменить бланк лицензии (бланки лицензий) от __________ N _______.

7.

К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы):

7.1.

копия устава субъекта страхового дела _______________________________________________;

7.2.

документы, предусмотренные пунктом 1.6 Указания Банка России от 23 ноября 2017 года N 4617-У "О перечне документов, подтверждающих выполнение требований к уставному капиталу страховщика, и перечне документов, подтверждающих источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) на осуществление перестрахования - физическими лицами в уставный капитал" ______________;

7.3.

сведения о лицах, указанных в статье 32_1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии), вида и реквизитов документа, удостоверяющего личность, документа о назначении на должность (наименование документа, его дата и номер)

;

7.4.

копия документа об уплате государственной пошлины

.

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)

(подпись)

М.П. (при наличии)