Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации | ||
Адрес (место нахождения) кредитной организации |
Код формы по ОКУД 0409255
На нерегулярной основе
Номер строки | Дата форми- | Вид деятель- | Платежная система с использованием карт | Дата начала деятель- | Дата завер- | Тип платеж- | Статус креди- | Расчетная организация | Вид карты | Совмещена с другой платежной системой | |||||
строки | ной органи- | услов- | наиме- | ности | низации в платеж- | статус | код | наиме- | услов- | наиме- | услов- | наиме- | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Руководитель | (Ф.И.О.) |
Исполнитель | (Ф.И.О.) |
Телефон: | |
"__" _____________ г. |