Ф.И.О. пациента

1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ:

Диагноз (по МКБ-10):

Направление с целью уточнения диагноза:

к онкологу

на биопсию

на дообследование

для определения тактики обследования и/или лечения

2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ

Диагноз (по МКБ-10):

Стадия заболевании:

Стадия заболевания по TNM: T

N

М

Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании/рецидиве)

Заболевание выявлено:

впервые

ранее

Категории пациента:

Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)

Лечение при рецидиве

Лечение при прогрессировании

Динамическое наблюдение

Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия)

Гистология:

Гистологический тип опухоли:

Дата взятия биопсийного материала: "___"__________ 20___ г.

Эпителиальный

Неэпителиальный

Аденокарцинома

Неаденокарцинома

Почечноклеточный

Непочечноклеточный

Эндометриоидный

Неэндометриоидный

Папиллярный

Фолликулярный

Гюртклеточный

Медуллярный

Анапластический

Гистологический тип клеток:

Светлоклеточный

Несветлоклеточный

Мелкоклеточный

Немелкоклеточный

Базальноклеточный

Небазальноклеточный

Плоскоклеточный

Неплоскоклеточный

Степень дифференцированности ткани опухоли:

Низкодифференцированная

Умереннодифференцированная

Высокодифференцированная

Не определена

Иммуногистохимия/маркёры:

Наличие мутаций в гене RAS:

да

нет

Наличие мутаций в гене EGFR:

да

нет

Наличие транслокации в генах ALK или ROS1:

да

нет

Уровень экспрессии белка PD-L1:

повышенная экспрессия

отсутствие повышенной экспрессии

Наличие мутаций в гене BRAF:

да

нет

Наличие мутаций в гене c-Kit:

да

нет

не определено

Наличие рецепторов к эстрогенам:

да

нет

Наличие рецепторов к прогестерону:

да

нет

Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:

высокий

низкий

Уровень экспрессии белка HER2:

гиперэкспрессия

отсутствие гиперэкспрессии

не определено

Наличие мутаций в генах BRCA:

да

нет

Проведение консилиума: Дата проведения консилиума: " ___ " __________ 20___ г.

определение тактики обследования

определение тактики лечения

изменение тактики лечения

Проведённое лечение:

Хирургическое лечение:

Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов

Метастазов

Симптоматическое/прочее

Выполнено хирургическое стадирование

Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли

Лекарственная противоопухолевая терапия:

Неоадъювантная

Адъювантная

Периоперационная

(до хирургического лечения)

Первый цикл

Периоперационная

Последующие циклы (кроме последнего)

(после хирургического лечения)

Последний цикл (лечение прервано)

Первая линия

Последний цикл (лечение завершено)

Вторая линия

Третья линия

Линия после третьей

Назначенные лекарственные препараты:

Номер схемы:___________

МНН

Режим дозирования

1.

2.

3.

4.

Лучевая терапия

Первичной опухоли/ложа опухоли

Метастазов

Симптоматическая

СОД: _______

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия первичной опухоли/ложа опухоли

Лучевая терапия метастазов

Симптоматическая лучевая терапия

СОД: ______

Назначенные лекарственные препараты:

Номер схемы: ___________

МНН

Режим дозирования

1.

2.

3.

4.

Неспецифическое лечение (осложнения противоопухолевой терапии, установка/замена порт

системы (катетера), прочее)

Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи и дата регистрации:

Противопоказания к проведению хирургического лечения

" ___ " ___________ 201___ г.

Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения

" ___ " ___________ 201___ г.

Противопоказания к проведению лучевой терапии

" ___ " ___________ 201___ г.

Отказ от проведения лечения и дата регистрации:

Отказ от проведения хирургического лечения

" ___ " ___________ 201___ г.

Отказ от проведения химиотерапевтического лечения

" ___ " ___________ 201___ г.

Отказ от проведения лучевой терапии

" ___ " ___________ 201___ г.