Рег. N ________ от _______

Специалист

В

(администрацию района Санкт-Петербурга)

От

(фамилия, имя, отчество* заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации, индекс:

Адрес фактического проживания:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(фамилия, имя, отчество* представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить):

инвалидом с детства I группы;

одиноким инвалидом с детства II группы;

инвалидом с детства II группы, проживающим в семье, состоящей исключительно из инвалидов с детства I и (или) II группы.

Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что родителей и детей трудоспособного возраста не имею.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

     Способ получения решения (уведомления):

В администрации ___________________района Санкт-Петербурга.

В Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" ______________________ района Санкт-Петербурга.

В электронной форме.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

________________

     * Отчество указывается при его наличии.