(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.05.2019 N 116-ОД, от 29.04.2020 N 154-ОД, от 01.04.2021 N 81-ОД, от 16.12.2021 N 242-ОД, от 21.06.2023 N 102-ОД, от 07.03.2024 N 33-ОД)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении персональных данных, сведений,
с учетом которых предоставляется государственная услуга
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть): гражданин
Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства.
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,
квартира ________.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
5. Сведения о составе семьи заявителя (заполняется при наличии права на меры социальной поддержки с учетом членов семьи):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя | Дата рождения члена семьи заявителя | Сведения о документе, удостоверяющем личность (для членов семьи, достигших 14-летнего возраста): наименование, серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения, место рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | Сведения о месте жительства на территории автономного округа (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | Сведения о принадлежности к гражданству | Степень родства или свойства члена семьи с заявителем | Реквизиты актовой записи, подтверждающей степень родства или свойства (серия и номер, дата и наименование органа, составившего запись) | Очередность рождения (усыновления) при наличии права на меры социальной поддержки с учетом членов семьи (указывается при обращении за единовременным пособием при рождении детей) | Реквизиты актовой записи о рождении детей (серия и номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1... | ||||||||||
6. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица: