ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения ЯНАО от 24.05.2019 N 116-ОД, от 21.04.2020 N 143-ОД, от 22.05.2020 N 182-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении персональных данных, сведений,
с учетом которых предоставляется государственная услуга
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть): гражданин
Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства.
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,
квартира ________.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
5. Сведения о составе семьи заявителя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя | Дата рождения члена семьи заявителя | Сведения о документе, удостоверяющем личность (для членов семьи, достигших 14-летнего возраста): наименование, серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения, место рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | Степень родства и (или) свойства члена семьи к заявителю |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1... | ||||||
6. Сведения о доходах членов семьи (указывается период и вид доходов):