ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения ЯНАО от 03.09.2019 N 194-ОД, от 21.04.2020 N 143-ОД, от 29.09.2021 N 192-ОД, от 06.04.2022 N 50-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства/дубликата свидетельства
на материнский (семейный) капитал
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Статус лица, имеющего право на получение свидетельства на материнский
(семейный) капитал:
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок)
2. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
3. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного
округа):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,
квартира ________.
4. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Дата рождения заявителя: _______________________________________________
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: