ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 29.09.2021 N 192-ОД, от 17.10.2023 N 161-ОД)
В департамент социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
Заявление о выплате пенсии за выслугу лет
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________;
улица _________________; номера: дома ____, корпуса ____, квартиры _______.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________:
Серия и номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | Дата рождения | ||
Код подразделения | Место рождения |
5. Прошу производить выплату пенсию за выслугу лет в соответствии с (нужное
отметить знаком "V"):
Законом автономного округа от 29.03.2005 N 26-ЗАО "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого автономного округа" в связи с увольнением с государственной гражданской службы; | |
Законом автономного округа от 27.06.2006 N 33-ЗАО "О государственных должностях Ямало-Ненецкого автономного округа" в связи с освобождением от замещаемой государственной должности автономного округа; | |
6. Прошу выплату пенсии за выслугу лет производить через:
кредитную организацию, расположенную на территории Российской Федерации:
__________________________________________________________________________,
(наименование)