ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "СОГЛАСОВАНИЕ РАСЧЕТОВ ВЕРОЯТНОГО ВРЕДА, КОТОРЫЙ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНЕН ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЮ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИМУЩЕСТВУ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ НА ТЕРРИТОРИИ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ ГИДРОТЕХНИЧЕСКОГО СООРУЖЕНИЯ"
(в ред. приказов Департамента природных ресурсов и экологии Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.01.2024 N 0080, от 21.06.2024 N 1313)
Заместителю Губернатора Ямало-Ненецкого
автономного округа, директору департамента
природных ресурсов и экологии
Ямало-Ненецкого автономного округа
Для юридического лица:
__________________________________________
(полное и сокращенное наименование
и организационно-правовая форма)
место нахождения
__________________________________________
__________________________________________
банковские реквизиты
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Для физического лица:
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
место жительства
__________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать расчет вероятного вреда, который может быть причинен
жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа в результате аварии
гидротехнического сооружения