Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выдача, переоформление и аннулирование разрешений на занятие народной медициной" (с изменениями на 27 сентября 2024 года)
Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Выдача, переоформление и аннулирование
разрешений на занятие народной медициной"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 06.10.2023 N 973-о)
Регистрационный номер
__________________________________
от ______________________ 20___ г.
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании разрешения
1. | Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Адрес места жительства гражданина (места регистрации) | |
3. | Адрес занятия народной медициной | |
4. | Методы народной медицины, которые использует гражданин: - - | |
5. | Регистрационный номер и дата выдачи разрешения | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
Прошу аннулировать разрешение на занятие народной медициной на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа.
Достоверность сведений подтверждаю.
Канал взаимодействия с департаментом для получения результата
государственной услуги (необходимо указать нужное):
---------------------------
- личное получение в департаменте
- заказное почтовое отправление
Канал взаимодействия с департаментом для направления уведомлений о ходе
предоставления государственной услуги (необходимо указать нужное):
---------------------------
- электронная почта
- смс-информирование по номеру телефона
_______________________
(подпись)
МП
(при наличии печати)
"___" ____________ 20___ г.