(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 25.11.2021 N 46)
____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от__________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
проживающего по адресу:___________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
так как по состоянию здоровья я не могу самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять обязанности.
Сообщаю, что я __________ прошел(а) медицинское освидетельствование для
(дата)
граждан, нуждающихся в оформлении патронажа, в медицинской организации ____
__________________________________________________________________________,
(полное наименование медицинской организации)
расположенной по адресу___________________________________________________.
___________ _____________