(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 25.11.2021 N 46)
____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от__________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание
оформить патронаж)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над _________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество, степень родства
так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять обязанности.
Сообщаю, что я __________ прошел(а) медицинское освидетельствование для
(дата)
граждан, выразивших желание оформить патронаж, в медицинской организации___
__________________________________________________________________________,
(полное наименование медицинской организации)
расположенной по адресу___________________________________________________.
(адрес медицинской организации)
С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей
помощника ознакомлен.
Предполагается ____________ проживание с_______________________________
(совместное /раздельное) (Ф.И.О. гражданина,