АКТ
обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)
Настоящий акт составлен с целью определения нуждаемости заявителя
(семьи заявителя) в предоставлении государственной услуги "Оказание
государственной социальной помощи в Тульской области" с учетом оценки
материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) и социальных
взаимоотношений.
Сведения о заявителе:
Фамилия ____________________ Имя ________________ Отчество ________________
Дата, месяц и год рождения ________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Совокупный доход заявителя (семьи) ________________________________________
___________________________________________________________________________
(заработная плата, стипендии, пособия, в том числе лицам, признанным
___________________________________________________________________________
безработными, алименты, др.)
___________________________________________________________________________
Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций _____________________________
Вид пенсии ________________________________________________________________
(за выслугу лет, по старости, по инвалидности, социальная и др.)
Условия проживания ________________________________________________________
(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,
комната в общежитии, этаж, жилая площадь)
Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________________
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.п.)
___________________________________________________________________________