ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ*
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 20.06.2019 N 650-П)
фотопортрет 4 x 6 см | ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА кандидата на участие в окружном конкурсе педагогического мастерства _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ (муниципальное образование в Ямало-Ненецком автономном округе) |
1. Общие сведения | |
Населенный пункт | |
Дата рождения (день, месяц, год) | |
Место рождения | |
Адрес личного интернет-ресурса, где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
Адрес школьного сайта в Интернете | |
2. Работа | |
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с ее уставом) | |
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке) | |
Преподаваемые предметы | |
Классное руководство в настоящее время (в каком классе) | |
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
Дата установления высшей квалификационной категории (в соответствии с записью в трудовой книжке) | |
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке) | |
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) <**> | |
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность) | |
3. Образование | |
Название и год окончания организации профессионального образования | |
Специальность, квалификация по диплому | |
Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года (наименования дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения) | |
Знание иностранных языков (укажите уровень владения) | |
Ученая степень | |
Название диссертационной работы (работ) | |
Основные публикации (в т.ч. книги) | |
4. Общественная деятельность | |
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) | |
Участие в деятельности управляющего совета образовательной организации | |
Участие в разработке и реализации муниципальных, окружных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) | |
5. Семья | |
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга) | |
Дети (имена и возраст) | |
6. Досуг | |
Хобби | |
Спортивные увлечения | |
Сценические таланты | |
7. Контакты | |
Рабочий адрес с индексом | |
Домашний адрес с индексом | |
Рабочий телефон с междугородним кодом | |
Домашний телефон с междугородним кодом | |
Мобильный телефон с междугородним кодом | |
Факс с междугородним кодом | |
Рабочая электронная почта | |
Личная электронная почта | |
8. Документы | |
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
ИНН | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета | |
9. Личные банковские реквизиты | |
Наименование банка | |
Корреспондентский счет банка | |
БИК банка | |
ИНН банка | |
Расчетный счет банка | |
Лицевой счет получателя | |
________________
* Информационная карта должна быть сброшюрована и дополняться компакт-диском с электронной копией информационной карты, сканированными копиями паспорта, трудовой книжки и приложений NN 5 и 6 к Порядку проведения окружного конкурса педагогического мастерства, утвержденного постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа.
** Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.