(в ред. приказа минздрава Ростовской области от 21.05.2010 N 615)
В Министерство здравоохранения
Ростовской области
ул. 1-й Конной Армии, д. 33,
г. Ростов-на-Дону, 344029
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие министерству здравоохранения Ростовской области
--------------------------------------------------------------
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________