В Министерство здравоохранения

                                             Ростовской области

                                             ул. 1-й Конной Армии, д. 33,

                                             г. Ростов-на-Дону, 344029

                               Заявление

                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие        министерству здравоохранения Ростовской области

             --------------------------------------------------------------

                (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

                                в сфере здравоохранения)

на обработку  и  использование данных,  содержащихся в настоящем заявлении,

с   целью  организации  оказания  высокотехнологичной  медицинской  помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                    (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

                                кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

                                                 (почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

                                  (почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

                          контактный телефон)

6. Наименование  страховой медицинской организации,  серия  и  номер полиса

страхового   медицинского   обязательного   страхования  граждан   пациента

(при наличии) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Страховой  номер  индивидуального лицевого счета  (СНИЛС)  при  наличии)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  (почтовый  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Настоящее согласие предоставляется на  осуществление любых действий при

автоматизированной и  неавтоматизированной  обработке  с  передачей по сети

Интернет  в  отношении моих  персональных данных,  которые  необходимы  или

желаемы для достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения)

сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование,   уничтожение,   трансграничную    передачу

персональных данных,  а  также осуществление  любых иных действий  с  моими

персональными данными с учетом действующего законодательства.

    Об   ответственности   за   достоверность    представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

  (нужное подчеркнуть)

    На передачу лично мне сведений о дате госпитализации  и  иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                 (нужное подчеркнуть)

    Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

    Подпись пациента _______________/_______________________________/

    Данное согласие может быть отозвано моим письменным заявлением.

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

    Заявление и документы пациента ________________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________.

                                (N талона на оказание ВМП)

    Принял

    _______________________    _______________________

    (дата приема заявления)     (подпись специалиста)