Приложение N 2
к Порядку
подачи заявления на распоряжение
средствами регионального капитала "Семья"
В государственное областное
казенное учреждение "Центр
по организации социального
обслуживания и предоставления
социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата)
серия _______________ N _____.
2. Статус заявителя __________________________________________________.
(мать, отец, усыновитель, ребенок (нужное указать))
3. Дата рождения заявителя ___________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Принадлежность заявителя к гражданству _____________________________
__________________________________________________________________________.
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства (нужное указать))
6. Адрес места жительства заявителя ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(регистрация по месту жительства, пребывания)
Прошу направить средства (часть средств) регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________________________
(указать направление использования средств (части средств)