(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 13.12.2019 N 950, от 25.01.2023 N 58)
Заместителю главы
городского округа - руководителю
Департамента опеки, попечительства
и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в Список граждан,
нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Прошу включить меня в Список граждан, нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, в рамках реализации муниципальной программы городского округа
Самара "Социальная поддержка инвалидов, ветеранов и граждан пожилого
возраста, а также поддержка общественных организаций инвалидов и ветеранов"
на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского
округа Самара от 08.11.2022 N 959.
К заявлению прилагаются <1>:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ г. _______________________________________
(подпись заявителя (его представителя))