(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 13.12.2019 N 950, от 25.01.2023 N 58)
Заместителю главы
городского округа - руководителю
Департамента опеки, попечительства
и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение
Прошу Вас предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в рамках
реализации муниципальной программы городского округа Самара "Социальная
поддержка инвалидов, ветеранов и граждан пожилого возраста, а также
поддержка общественных организаций инвалидов и ветеранов" на 2023 - 2027
годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара
от 08.11.2022 N 959.
К заявлению прилагаются <1>:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ г. ______________________________________
(подпись заявителя (его представителя))
Я согласен(на) на обработку моих персональных данных с целью