Руководителю

                                   ________________________________________

                                   ________________________________________

                                   от _____________________________________

                                               Ф.И.О. (полностью)

                                   ________________________________________

                                   (место жительства)

                                   Дата рождения __________________________

                                   Паспорт гражданина Российской Федерации:

                                   серия ____________ N ___________________

                                   выдан __________________________________

                                   дата выдачи ____________________________

                                   контактный телефон _____________________

                                 Заявление

    Прошу установить (произвести перерасчет) пенсию за выслугу лет.

    Мне известно, что обо всех изменениях, влекущих за собой:

    -  изменение  размера  пенсии  за  выслугу  лет при изменении страховой

пенсии  по  старости  либо страховой пенсии по инвалидности, поступлении на

федеральную,  государственную  или  муниципальную  службу,  перемене  места

жительства;

    -  прекращение выплаты пенсии за выслугу лет в случае назначения пенсии

за  выслугу  лет  или ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с

федеральным  и  областным  законодательством  или установления пожизненного

ежемесячного  материального  обеспечения,  дополнительной  пенсии за особые

заслуги   перед   Оренбургской  областью,  выплачиваемой  за  счет  средств

областного   бюджета,   либо  установления  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

(пенсиям),   выплачиваемой  за  счет  средств  организаций,  предприятий  и

учреждений всех форм собственности,

    я  обязан(а)  уведомить  в  3-дневный  срок  управление  по  социальный

политике   администрации   города   Оренбурга   с  приложением  необходимых

документов.

    Я даю свое согласие Оператору _________________________________________

    _______________________________________________________________________

            (наименование организации, адрес места нахождения)

    -   на   обработку,  в  том  числе  автоматизированную,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование,  уточнение  следующих моих персональных данных: фамилия, имя,

отчество,  дата  и  место  рождения,  адрес  места  жительства,  контактный

телефон, паспортные данные, номер страхового свидетельства государственного

страхования, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о трудовом

стаже  и  военной  службе,  о  работе, о заработке, о назначенной страховой

пенсии, данных, номер расчетного счета, _______________________________ - в

целях организации (иные сведения, указать)

    выплаты  пенсии  за выслугу лет мне как лицу, замещавшему муниципальную

должность  и должность муниципальной службы органов местного самоуправления

города Оренбурга и избирательной комиссии муниципального образования "город

Оренбург";

    -  на  передачу  моих  персональных данных третьим лицам (Операторам) с

соблюдением  мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа,

при  условии,  что  передача  связана  с  обеспечением организацией выплаты

пенсии за выслугу лет, а именно:

    _______________________________________________________________________

    Я  предоставляю  данное  согласие  на  следующий  срок: на срок выплаты

пенсии за выслугу лет.

    Настоящее  согласие  может  быть отозвано мною в письменной форме путем

направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме,

если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

    "_____" ____________ 20__ г.                             ______________

                                                                 подпись

    Заявление зарегистрировано:

    "_____" _______________ 20__ г.                           N ___________

    _______________________________________________________________________

          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (разборчиво))

                     Управление по социальной политике

                      администрации города Оренбурга

                      Решение от __________ N _______

                   Об установлении пенсии за выслугу лет

                               и ее размера

    Гр. ___________________________________________________________________

    Адрес: ________________________________________________________________

    1. Установлен:

    Стаж муниципальной службы __________ лет ________ месяц

    Размер среднемесячного заработка (руб.) _______________________________

    Размер страховой пенсии по старости (инвалидности) (руб.).

    (без  учета  суммы  повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии,

приходящейся  на  нетрудоспособных  членов  семьи,  в  связи  с достижением

возраста  80  лет или наличием инвалидности I группы, суммы, полагающейся в

связи  с  валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации", размера доли страховой пенсии,

установленной  и  исчисленной  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

страховых  пенсиях",  а  также суммы повышений размеров страховой пенсии по

старости  и  фиксированной  выплаты  при  назначении  страховой  пенсии  по

старости впервые (в том числе досрочно) позднее возникновения права на нее,

восстановлении  выплаты  указанной  пенсии  или назначении указанной пенсии

вновь  после  отказа  от  получения  установленной  (в  том числе досрочно)

страховой пенсии по старости).

    2. Наличие основания, установленного решениями Оренбургского городского

Совета  от  11.06.2010 N 1115 "Об установлении пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы органов

местного самоуправления и Избирательной комиссии муниципального образования

"город  Оренбург",  от  28.02.2017  N  291  "О внесении изменений в решение

Оренбургского городского Совета от 11.06.2010 N 1115":

    Процентное отношение к среднемесячному заработку __________________ (%)

    Расчет пенсии за выслугу лет __________________________________________

    Установить пенсию за выслугу лет

    с __________ по ________ в размере ______ (руб.) ____ (коп.)

    Начальник УСП

    __________             ___________________________

    (подпись)                  (расшифровка подписи)

    МП