______________________________________________
(наименование подразделения юридического бюро,
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
(телефон ____________)
______________________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
Заявление
В соответствии с Законом Самарской области от 13.06.2012 N 51-ГД
"О бесплатной юридической помощи в Самарской области" прошу оказать мне
бесплатную юридическую помощь в виде <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим правовым вопросам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________
(подпись)
_______________________________
(дата)