(оборотная сторона листа)
Наименование подразделения государственного юридического бюро
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданину ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Оказана юридическая помощь: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина __________________________________________ И.О. Фамилия
Подпись специалиста __________________________________________ И.О. Фамилия
Директор государственного
юридического бюро
______________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
"___" __________ 20__ г.
________________
<1> Указывается вид юридической помощи: устные консультации, письменные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.