______________________________________________________________________
(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление
индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - уполномоченный орган)
Адрес (место нахождения) уполномоченного органа <4> ________________________________
Контактный номер телефона уполномоченного органа <4> ______________________________
Адрес электронной почты уполномоченного органа <4> ________________________________
Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» <4>__________________________________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
______________________ N _________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________
1.1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг <4>_____________
2. Пол___________________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс __________________ город (район) ___________________________________
село ____________________ улица ______________________________ дом N ______________
корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс ___________________ город (район) __________________________________
улица __________________________ дом _________________ телефон ____________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______________________________
_________________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________________________________.
9. Форма (формы) социального обслуживания ___________________________________________.
9.1. Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре получателей социальных услуг <4>__________________________________