ФОРМА
(используется для получателей
социальных услуг, которым социальные
услуги предоставляются за
плату или частичную плату)
Акт
приемки социальных услуг, предоставленных в соответствии с индивидуальной программой
от «____» ___________ 20____ г. N _______
за ______________ 20____ года
(месяц)
Исполнитель: _________________________________________________________
(наименование организации социального обслуживания)
в лице _______________________________________________________________
Заказчик ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
N | Наименование услуги | Объем оказанных услуг | Тариф за услугу, | Сумма, |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
Итого: | ||||
Всего оказано услуг на сумму:
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
Среднедушевой доход Заказчика составляет _________________ рублей ____ коп.
Пятьдесят процентов разницы между величиной среднедушевого дохода Заказчика и предельной величиной среднедушевого дохода, установленной в Новосибирской области для основных социально-демографических групп населения, составляет _________ руб. ____ коп.
Размер оплаты за предоставление социальных услуг _________ руб. ____ коп.
(_______________________________).
(сумма прописью)
Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.
Исполнитель: _____________________________________
Заказчик: ________________________________________
М.П.
ФОРМА
(используется для получателей
социальных услуг, которым
социальные услуги
предоставляются бесплатно)
Акт
приемки социальных услуг, предоставленных в соответствии с индивидуальной программой