Форма
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в ______________ районе
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
адрес места жительства (места нахождения исправительного учреждения, в
котором заявитель отбывает наказание, места нахождения стационарного
учреждения социального обслуживания населения, в котором проживает
заявитель) заявителя: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) заявителя: __________________________
__________________________________________________________________________,
телефон заявителя:________________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан |
Данные о представителе заявителя (в случае подачи заявления представителем
заявителя):
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства)
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя, дата, номер, серия (при наличии))