СВЕДЕНИЯ О СОВОКУПНОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
заявляю, что за период с ________________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
мой доход составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Источник получения дохода |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Пенсия, пособия | ||
2. | Доходы, полученные от реализации продукции личного подсобного (фермерского) хозяйства, или оценка стоимости (в денежном выражении по рыночным ценам) продукции, произведенной в личном подсобном хозяйстве для собственного потребления | ||
3. | Полученные алименты | ||
4. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду | ||
5. | Иные виды доходов | ||
ИТОГО | |||
Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ____________________________ руб. _____________ коп., удерживаемые по
__________________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу
которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в
соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с
тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав
соответствующее заявление в сектор социальных выплат, приема и обработки
информации смоленского областного государственного казенного учреждения
"Центр социальных выплат, приема и обработки информации".
"___" __________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя
(представителя заявителя)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя))
приняты ________ и зарегистрированы N _____ _______________________________
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------