N
п.

Сведения об организации

Данные

1

2

3

1

Наименование с указанием организационно-правовой формы

2

Год основания

3

Юридический адрес, почтовый адрес, телефон/факс, адрес электронной почты

4

Вид экономической деятельности/код ОКВЭД

5

Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

6

Технический директор (главный инженер) (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

7

Руководитель службы охраны труда (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Общие сведения

Данные

Списочная численность работников, человек (1 - предыдущий год, 2 - отчетный год)

1

2

Количество самостоятельных производственных подразделений в организации (цехов)

Сумма затрат на производство продукции (работ, услуг), тыс. рублей

Класс профессионального риска

Получение средств на финансирование предупредительных мер в размере 20 % страхового тарифа по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (да, нет), тыс. рублей

N п.

Оценочные показатели состояния условий и охраны труда

Данные

1

2

3

1

Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на один рабочий день и более (1 - предыдущий год, 2 - отчетный год), в том числе:

1

2

   в тяжелых несчастных случаях

   в групповых несчастных случаях

2

Число дней нетрудоспособности у пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на один рабочий день и более (1 - предыдущий год, 2 - отчетный год)

1

2

3

Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием

4

Численность занятых в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам условий труда (из формы 1-Т (условия труда)) (1 - предыдущий год, 2 - отчетный год)

1

2

5

Число случаев временной утраты нетрудоспособности работников в связи с заболеванием (1 - предыдущий год, 2 - отчетный год)

1

2

6

Число дней временной утраты трудоспособности работников в связи с заболеванием (1 - предыдущий год, 2 - отчетный год)

1

2

7

Израсходовано на мероприятия по охране труда по данным бухгалтерского учета (приложить расшифровку по направлениям затрат), тыс. рублей

8

Затраты на обновление и реконструкцию основных производственных фондов, тыс. рублей

9

Обеспечение исполнения обязанностей по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

9.1

Задолженность по уплате страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации (да - тыс. рублей, нет)

9.2

Установление скидки к страховому тарифу, %

9.3

Установление надбавки к страховому тарифу, %

10

Наличие Сертификата доверия работодателю, выданного в рамках проекта «Декларирование трудовых прав работников и работодателей» (да, нет), дата выдачи

11

Проведение аттестации рабочих мест по условиям труда (да, нет, год завершения):

11.1

Количество рабочих мест в организации

11.2

Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда

11.3

Наличие положительного заключения органа государственной экспертизы условий труда по качеству проведения аттестации рабочих мест по условиям труда (да, нет)

11.4

Материалы по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда представлены в Государственную инспекцию труда в Новосибирской области (да, нет)

11.5

Реализация плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда в организации по результатам аттестации рабочих мест:

   количество запланированных мероприятий

   количество выполненных мероприятий (всего/в отчетном году)

12

Наличие сертификата соответствия работ по охране труда (да, нет), дата, номер

13

Проведение периодических медосмотров (по сроку):

   численность работающих, подлежащих периодическому медосмотру в отчетном году

   численность работников, прошедших медосмотр в отчетном году

14

Наличие перечня контингентов лиц, подлежащих предварительным и периодическим медосмотрам, согласованных с Управлением Роспотребнадзора Новосибирской области (да, нет)

15

Наличие стандарта безопасности труда (положения о системе управления охраной труда) в организации (да, нет), наименование, дата утверждения (приложить)

16

Наличие документации по охране труда

   в полном объеме

   частично

17

Наличие в коллективном договоре раздела «Охрана труда» и (или) годового плана мероприятий по охране труда (да, нет)

17.1

Выполнение раздела коллективного договора «Охрана труда» и (или) годового плана мероприятий по охране труда:

   запланировано мероприятий

   выполнено полностью

   выполнено частично

18

Уровень обучения и проверки знаний требований охраны труда среди руководителей и специалистов, % от их общей численности

19

Cоблюдение сроков проведения инструктажей для работников (отношение количества инструктажей, проведенных в назначенные сроки, к общему количеству требуемых инструктажей)

20

Наличие аттестованных лиц, ответственных за энергохозяйство, пожарную безопасность, опасные производственные объекты (да, нет)

21

Штатная численность службы (отдела) охраны труда, человек

21.1

Отношение численности службы (отдела) охраны труда к рекомендуемым межотраслевым нормативам численности работников службы охраны труда в организациях, утвержденным постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 22.01.2001 N 10 «Об утверждении межотраслевых нормативов численности работников службы охраны труда в организациях» (приложить расчет норматива численности)

22

Наличие (да, нет):

   оборудованного кабинета охраны труда

   уголка охраны труда

23

Предоставление компенсаций за работу в неблагоприятных условиях труда (на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда), человек

   имеют право на предоставление компенсаций

   предоставлены компенсации

24

Обеспеченность работающих сертифицированной спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты в соответствии с нормами:

   число работающих, полностью обеспеченных

   число работающих, которые должны обеспечиваться

25

Обеспеченность оснащенными санитарно-бытовыми помещениями (гардеробными, душевыми, умывальными и т. п.), % к нормам

26

Наличие на балансе организации (да, нет):

   здравпункта (врачебного кабинета, медико-санитарной части и т. п.)

   поликлиники

   профилактория

   комнат психологической разгрузки (отдыха)

27

Организация физкультурно-массовой работы и поощрение здорового образа жизни работников (указать наименование и периодичность проведения мероприятий)

28

Число работников, прошедших дополнительную диспансеризацию работающих граждан в полном объеме в отчетном году

29

Наличие совместного комитета (комиссии) по охране труда (да, нет)

30

Число уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда

31

Внедрение системы административно-общественного (трехступенчатого) контроля за состоянием охраны труда (да, нет) (приложить приказ)

32

Проведено Дней охраны труда в организации (количество, даты), других мероприятий (указать каких)

33

Нарушения требований охраны труда, выявленные при проверках государственных органов надзора и контроля (Государственной инспекции труда в Новосибирской области, инспекции Гостехнадзора Новосибирской области, Ростехнадзора, Роспотребнадзора, прокуратуры, ГУ МЧС РФ по Новосибирской области и других):

   количество нарушений (пунктов предписаний)

1     

   из них устранено

34

По результатам проверок государственных органов надзора и контроля:

   приостановлена работа производственных подразделений, количество

1     

   приостановлена работа оборудования, единиц

1     

   отстранено от работы руководителей подразделений, человек

1     

   сумма штрафов, наложенных на руководителей и других ответственных лиц организации, рублей