Действующий

Об утверждении Порядка организации работы по заключению договоров о приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих на территории Иркутской области (с изменениями на 20 декабря 2022 года)



Приложение 5
к Порядку организации работы по заключению договоров
о приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов,
проживающих на территории Иркутской области


(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 22.06.2022 N 53-75-мпр)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя

__________________________________________________________________________

адрес заявителя

__________________________________________________________________________

тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (пересчитать/возобновить):

Ежемесячную денежную выплату гражданину, осуществляющему уход за гражданином, нуждающимся в социальной помощи в соответствии с Законом Иркутской области от 1 июня 2018 года N 43-ОЗ "О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов в Иркутской области"

__________________________________________________________________________

(статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

На основании договора о создании приемной семьи:

__________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения гражданина, нуждающегося в социальной помощи, группа инвалидности (при наличии)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в соответствии по следующим реквизитам:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя)

__________________________________________________________________________

(наименование организации, БИК, ИНН/КПП)

__________________________________________________________________________

(на почту, расчетный счет)

Я, _____________________________________________________________________, ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ____________

__________________________

подпись заявителя