В __________________________________
(наименование органа, формирующего
____________________________________
состав избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации
____________________________________
(фамилия,
____________________________________,
имя, отчество)
предложенного ______________________
(наименование субъекта
____________________________________
права внесения предложения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии _____________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в
области избирательного права и процесса уполномоченными субъектами даю
согласие __________________________________________________________________
(наименование органа, формирующего состав избирательной комиссии)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных
данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
___________ ________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", Избирательного кодекса Приморского края, в
том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен(на).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения и запреты, несовместимые
со статусом члена избирательной комиссии с правом решающего голоса,