(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 18.04.2023 N 342)
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | ||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | ||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
, | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||
телефон: | ||||||||||
e-mail: | ||||||||||
паспорт: ________ N __________________ | ||||||||||
выдан | ||||||||||
дата выдачи: | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт помещений, в которых проживают дети-инвалиды | ||||||||||
В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт помещений, в которых проживают | ||||||||||
дети-инвалиды, на ремонт | . | |||||||||
(адрес жилого помещения) | ||||||||||
В указанном помещении требуется провести следующие виды работ: | ||||||||||
1. | ; | |||||||||
2. | ; | |||||||||
3. | ; | |||||||||
4. | ; | |||||||||
5. | . | |||||||||
(перечень необходимых работ) | ||||||||||
Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных моих детей, в отношении которых мной представлены документы в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством, и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством. | ||||||||||
К заявлению прилагаются: | ||||||||||
1. | ; | |||||||||
2. | ; | |||||||||
3. | ; | |||||||||
4. | ; | |||||||||
5. | . | |||||||||
/ | / | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||