ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ТАЛОНА СТУДЕНТА (АСПИРАНТА) И ПРОЕЗДНОГО ТАЛОНА СТУДЕНТА ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ПРОЕЗДУ НА АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ПО МАРШРУТАМ РЕГУЛЯРНЫХ ПЕРЕВОЗОК В ПРИГОРОДНОМ И В МЕЖДУГОРОДНОМ СООБЩЕНИЯХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ СТУДЕНТАМ И АСПИРАНТАМ, ОБУЧАЮЩИМСЯ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты, труда и занятости
населения Республики Мордовия по предоставлению
государственной услуги по выдаче проездного талона
студента (аспиранта) и проездного талона студента
для реализации мер социальной поддержки по проезду
на автомобильном транспорте по маршрутам регулярных
перевозок в пригородном и в междугородном сообщениях
на территории Республики Мордовия студентам
и аспирантам, обучающимся по очной форме обучения

   ___________________________________________________________________________

     Наименование многофункционального центра предоставления

     государственных и муниципальных услуг

     ___________________________________________________________________________

     ФИО заявителя

     ___________________________________________________________________________

     Адрес заявителя, телефон

     ___________________________________________________________________________

     Серия, номер и дата выдачи паспорта, кем выдан.

ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать проездные талоны студента (аспиранта), проездные талоны

студента в количестве 2 штук каждой вида

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Категория обучающегося

___________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации высшего образования,

в которой обучается заявитель

___________________________________________________________________________

Серия и номер документа, подтверждающего статус заявителя

___________________________________________________________________________

Я  ознакомился(ась)  с  обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления   государственной  услуги  и  предупрежден(а)  об  уголовной

ответственности,   предусмотренной  ст.  159.2  УК  РФ,  за  предоставление

заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах,

влекущих  прекращение  мер  социальной  поддержки,  и обязуюсь своевременно

извещать об их наступлении.

Дата "___" __________ 20__ г.                           ___________________

(подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------