СОГЛАСОВАНО В __________________________________
(территориальное управление (отдел,
____________________________________ отделение) Госавтоинспекции)
(наименование органа исполнительной от _________________________________
власти, (инициалы физического лица или
должность и инициалы лица,
представляющего интересы
юридического лица)
____________________________________ ___________________________________
инициалы должностного лица) (место регистрации физического лица
или юридического лица)
"___" ________________ 20___ г. ___________________________________
М.П.