Сведения о результатах проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
за ________________ 201___ г.
(месяц)
Количество медицинских организаций, проводящих диспансеризацию в отчетном периоде | Объем средств предъявленных к оплате в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей | в том числе: | Объем средств направленных за проведенную диспансеризацию за отчетный период, тыс. рублей | в том числе: | Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию | ||||||||
в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап) | в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы) | в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап) | в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы) | ||||||||||
кол-во случаев | рублей | кол-во случаев | рублей | рублей | рублей | I группа состояния здоровья, человек | II группа состояния здоровья, человек | III группа состояния здоровья, человек | IV группа состояния здоровья, человек | V группа состояния здоровья, человек | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Руководитель ______________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.