Сведения заполняются страховой медицинской организацией и представляются в ТФОМС Магаданской области ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
В графе 1 представляются сведения о количестве медицинских организаций, проводящих диспансеризацию, за отчетный период.
В графе 2 указывается объем средств, предъявленных медицинскими организациями к оплате по реестрам счетов за проведенную диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, за отчетный период.
В графе 3 указывается количество случаев, в рамках законченного случая, состоящего только из одного этапа (I этапа) диспансеризации, предъявленных медицинскими организациями к оплате по реестрам счетов, за отчетный период.
В графе 4 указывается объем средств за законченный случай, состоящий только из одного этапа (I этапа) диспансеризации, за отчетный период.
В графе 5 указывается количество случаев, в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов (I и II этапы) диспансеризации, предъявленных медицинскими организациями к оплате по реестрам счетов, за отчетный период.
В графе 6 указывается объем средств, предъявленных медицинскими организациями к оплате по реестрам счетов за законченный случай, состоящий только из двух этапов (I и II этапы) диспансеризации, за отчетный период.
В графе 7 указывается объем средств, направленный медицинским организациям за проведенную диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, за отчетный период.
В графе 8 указывается объем средств, направленных медицинским организациям за законченный случай, состоящий только из одного этапа (I этапа) диспансеризации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, за отчетный период.
В графе 9 указывается объем средств, направленных медицинским организациям за законченный случай, состоящий из двух этапов (I и II этапы) диспансеризации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, за отчетный период.
В графах 10 - 14 представляются сведения о численности несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию, распределенных по группам состояния здоровья.