Об утверждении Административного регламента Федерального агентства железнодорожного транспорта предоставления государственной услуги по осуществлению пономерного учета железнодорожного подвижного состава, эксплуатируемого на железнодорожных путях общего и необщего пользования
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного
транспорта предоставления государственной
услуги по осуществлению пономерного учета
железнодорожного подвижного состава,
эксплуатируемого на железнодорожных путях
общего и необщего пользования
(пункт 16)
Форма
Исх. N | |||||||||
(наименование территориального органа Росжелдора) | |||||||||
Дата " | " | 20 | г. | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Вид железнодорожного подвижного состава, эксплуатируемого на железнодорожных путях общего и необщего пользования (указывается только один вид) | |
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
Местонахождение юридического лица/(место жительства индивидуального предпринимателя) | |
Адрес (почтовый и (или) электронный) | |
ИНН | |
ОГРН | |
Наименование и код дороги приписки железнодорожного подвижного состава (пассажирских вагонов локомотивной тяги) | |
Документ, подтверждающий право собственности на железнодорожный подвижной состав (номер и дата правоустанавливающих документов или документов, подтверждающих произошедшую реорганизацию в форме слияния, присоединения, разделения, выделения, преобразования) | |
Основание для пономерного учета железнодорожного подвижного состава | |
Дата окончания договора аренды (указывается в случае передачи железнодорожного подвижного состава в аренду) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и телефон контактного лица |
Регистрируемый железнодорожный подвижной состав
Тип/ | Индекс секции | Наименование завода- | Дата изготовления | Номера железнодорожного подвижного состава | Примечание | |
Заводские | 8-значные | |||||
Приложение на ___ листах. | |||||||||
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. | |||||||||
Руководитель организации | |||||||||
(индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
_______________
Заполняется в соответствии с пунктом 17 Административного регламента исходя из основания, по которому планируется произвести пономерной учет железнодорожного подвижного состава.
Заполняется при выборе вида железнодорожного подвижного состава, эксплуатируемого на железнодорожных путях общего и необщего пользования - локомотивы.