(типовая форма)
АНКЕТА
, назначенного | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
на должность | |
(полное наименование должности) |
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии) или сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе (соискателе лицензии), основной государственный регистрационный номер страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии), основной государственный номер индивидуального предпринимателя, регистрационный номер страхового брокера, присвоенный Банком России (при наличии) |
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества) | |
2 | Дата и место рождения | |
3 | Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие | |
4 | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страницы паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) | |
5 | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования | |
6 | Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации | |
7 | Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии) | |
8 | Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается) | |
9 | Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер | |
10 | Сведения об образовании | |
10.1 | Образование | |
10.2 | Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания | . |
10.3 | Направление подготовки (специальность), специализация по образованию | |
10.4 | Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается) | |
11 | Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы | |
11.1 | Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается) | |
11.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | |
12 | Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32_1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", требований, установленных пунктом 6 статьи 32_1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" |
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на соответствующую должность) | |||||||
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | |||||||
Обязуюсь сообщать обществу взаимного страхования об изменении перечисленных выше анкетных данных. | |||||||
(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность) | (личная подпись лица, назначенного на должность) | (инициалы, фамилия) | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии) (уполномоченного лица), страхового брокера - индивидуального предпринимателя (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) | |||||||
(дата) | (подпись) | ||||||