В администрацию | ||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||
от | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||
номер телефона | ||||||||||
паспорт, серия | N | |||||||||
дата выдачи | ||||||||||
выдан | ||||||||||
Заявление о предоставлении бесплатной юридической помощи | |||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" (далее - постановление) прошу выдать направление на предоставление бесплатной юридической помощи. Приложение: | |||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, возраст и гражданство, | |||||||||||||
содержащий сведения о месте жительства гражданина | |||||||||||||
2. Документы, содержащие сведения о месте жительства или месте пребывания гражданина (в | |||||||||||||
случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге) | |||||||||||||
3. Справка о размере доходов каждого члена семьи (одиноко проживающего гражданина) за | |||||||||||||
последние три календарных месяца, предшествующих месяцу обращения | |||||||||||||
4. Документы, подтверждающие факт возникновения экстренного случая: | |||||||||||||
5. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным | |||||||||||||
учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" | |||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий | |||||||||||||
полномочия представителя | |||||||||||||
7. Документ, подтверждающий, что гражданин ранее имел регистрацию (прописку) | |||||||||||||
в Санкт-Петербурге (для граждан Российской Федерации, не имеющих регистрации по месту жительства в Российской Федерации, имевших ранее регистрацию (прописку) по месту | |||||||||||||
жительства в Санкт-Петербурге) | |||||||||||||
С Порядком предоставления бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге и взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением, ознакомлен(а). | |||||||||||||
Я, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||
Результат государственной услуги прошу выдать: | |||||||||||||
в администрации ______________ района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||
в Многофункциональном центре _____________ района Санкт-Петербурга | |||||||||||||
(указывается адрес Многофункционального центра) | |||||||||||||
" | " | 20 | года | Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||