О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 12 декабря 2012 года N 713-ПП

Запрос (заявление) на предоставление
государственной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

Заполняется заявителем только в электронном виде (сведения о заявителе заполняются по данным, предусмотренным Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей")
Наименование заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН заявителя

КПП

ОГРН/
ОГРНИП

Код по
ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных конструкций, утвержденным Правительством Москвы, с учетом пояснения к типу конструкции

Адрес

АО

Район

Поселение

установки:

Деревня / поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Элемент

Сторона

Текст

Технологические характеристики

Высота, м

Ширина, м

Площадь, м

Подсвет

Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (лет)
(заполняется в случае если заявитель является собственником рекламной конструкции и владельцем имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия (лет)

Номер свидетельства о регистрации товарного знака (в случае его использования в тексте конструкции)

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства,

Дата

Регистрационный номер

земельный участок, к которому присоединена конструкция

(указать вид документа, краткое наименование владельца такого имущества, его ИНН)

Кадастровый номер/
условный кадастровый номер

Владение рекламной конструкцией подтверждаю.

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

МП

Оборотная сторона запроса (заявления) предоставление государственной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

В соответствии с частью 13 статьи 19 Федерального закона от 13 марта 2006 года N 38-Ф3 "О рекламе" заявитель вправе самостоятельно получить заключения уполномоченных организаций,

Подтверждаю желание самостоятельного получения заключений уполномоченных организаций

Ознакомлен с пунктом 3.9.6 Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции", утвержденного постановлением Правительства Москвы от 12 декабря 2012 года N 713-ПП о направлении Департаментом запросов в уполномоченные организации с использованием межведомственного информационного взаимодействия. В случае несоответствия представленных заключений решение о выдаче разрешения принимается на основании заключений, полученных Департаментом.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае подачи запроса (заявления) через Портал)

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае подачи запроса (заявления) через Портал)

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае подачи запроса (заявления) через Портал)

Информацию о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

представить по электронной почте (необходимо указать адрес электронной почты)

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (сообщения, уведомления) (в случае подачи запроса (заявления) через Портал)

представить по телефону (необходимо указать номер телефона)

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае подачи запроса (заявления) через Портал)

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет" (в случае подачи запроса (заявления) через Портал)

(указывается номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

МП