Об утверждении Административного регламента Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности по исполнению государственной функции по организации и осуществлению регионального государственного надзора за геологическим изучением, рациональным использованием и охраной недр в отношении участков недр местного значения на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 19 мая 2017 года) (утратило силу с 23.01.2018 на основании распоряжения Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Санкт-Петербурга от 25.12.2017 N 402-р)

(наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа)

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом

___ ________ 20___

Санкт-Петербург

дата составления

адрес местонахождения уполномоченного органа

час.

мин.

время составления

В отношении:

(наименование и местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя (в том числе место фактического осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя)

На основании задания на проведение мероприятия(й) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями от__ _______20_ N _________________

Лицо, проводившее мероприятие:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по предоставлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения(ий)

При участии:

фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя

обязанность по предоставлению которой

(в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом граждан, специалистов, экспертов, представителей экспертных организаций, должностных лиц исполнительных органов государственной власти и должностных лиц органов самоуправления Санкт-Петербурга с указанием их должности, должностных лиц и работников государственных учреждений Санкт-Петербурга и государственных унитарных предприятий Санкт-Петербурга, находящихся в ведении уполномоченного органа)

в период с

20

по

20

проведены наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом с целью:

(укатываются цели проведения мероприятия)

Характеристика и местоположение объекта, в отношении которого приводились наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом:

Сведения о результатах наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, которые указывают о готовящихся нарушениях или о признаках нарушений обязательных требований в области охраны окружающей среды и природопользования:

Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, представивших в уполномоченный орган информацию в соответствии с федеральным законом:

Сведения о приложениях:

(фамилия(и), имя (имена) отчество(а) (при наличии), должность(и) лиц(а) составившего(их) отчет

Подпись

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом составлен в экземпляре(ах), на ___ листе(ах).