Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||
под N | вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
удостоверение | ||||||||||||||||||
(удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР") | ||||||||||||||||||
номер документа | ||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||||||||
адрес места фактического проживания: | ||||||||||||||||||
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2005 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" и приказом Минздрава России от 11.07.2013 N 450н "Об утверждении Порядка осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России". | |||||||||||||||||
Способ получения ежегодной денежной выплаты: | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(почтовый переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации) | |||||||||||||||||
Сведения о реквизитах для почтового перечисления: | . | ||||||||||||||||
Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на ежегодную денежную выплату | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(наименование организации, в которую должна быть перечислена ежегодная денежная выплата, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату) | |||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений, об обязательстве извещать не позднее чем в месячный срок администрацию района о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты, предупрежден (предупреждена). В случае подачи лицом, имеющим право на ежегодную денежную выплату, заявления через законного представителя или доверенное лицо, указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату | |||||||||||||||||
его выдачи: | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | |||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||
(представителя заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
По почте | |||||||||||||||||
По электронной почте | |||||||||||||||||