(Форма)
Заявление о согласии войти в состав общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета и на обработку персональных данных | |||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
, паспорт | |||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | (номер, серия паспорта, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||
, | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(адрес регистрации) | |||||||||||||||
в случае моего избрания согласен (согласна) войти в состав | |||||||||||||||
(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
а также даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в пунктах 1-10 анкеты, являющейся приложением 2 к областному закону от 13 ноября 2015 года N 114-оз "Об общественном контроле в Ленинградской области", Общественной палатой Ленинградской области, аппаратом Общественной палаты Ленинградской области, органами государственной власти, при которых создается общественный совет, в целях участия в отборе кандидатов в | |||||||||||||||
члены | |||||||||||||||
(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета) | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
Даю согласие на совершение в отношении указанных данных следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, предоставление доступа к персональным данным, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации (на бумажных носителях). | |||||||||||||||
Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в | |||||||||||||||
(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета) | |||||||||||||||
или до его отзыва в письменной форме. | |||||||||||||||
20 | года | ||||||||||||||
(дата заполнения) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||