О внесении изменений в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 10 августа 2015 года N 10 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по предоставлению гражданам, подвергшимся воздействию радиации, компенсаций и иных выплат" (утратил силу на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31.01.2020 N 5)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежегодную компенсацию, установленную детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (часть 3 статьи 41 Закона 1244-1)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

заверенную копию удостоверения умершего участника в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

заверенную копию свидетельства о смерти кормильца

Копию свидетельства о рождении несовершеннолетнего ребенка умершего кормильца-участника в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Копию документа, подтверждающий дееспособность несовершеннолетнего в возрасте от 14 до 18 лет в случае, если заявителем является сам несовершеннолетний

документ о регистрации по месту жительства заявителя - при отсутствии отметки о регистрации в паспорте гражданина Российской Федерации

ежегодную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения, N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется сотрудником МФЦ
(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Сотрудник МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5