Форма
Согласие гражданина на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью) | ||||||||||||||||||||||||
" | " | года рождения. | ||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||
Серия | номер | Дата выдачи | " | " | г. | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||||||||||
Полномочия подтверждены | ||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" | ||||||||||||||||||||||||
даю согласие | , | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор) | ||||||||||||||||||||||||
на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. | ||||||||||||||||||||||||
Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору. | ||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | ||||||||||||||||||||||
Согласие заявителя зарегистрировано | ||||||||||||||||||||||||
(дата, номер регистрации) | ||||||||||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||
Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина) | ||||||||
зарегистрировано | ||||||||
(дата, регистрационный номер заявления) | ||||||||
Принял | ||||||||
(дата приема) | (подпись специалиста) | (фамилия, инициалы) | ||||||