ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО |
| В администрацию |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| (наименование района) | ||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
|
|
|
| |||||||||||||||
|
| района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||
|
| час. |
| мин. |
|
| |||||||||||||||||
|
| от |
| ||||||||||||||||||||
зарегистрировано под № |
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
| (фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
Специалист: |
| (документ, удостоверяющий личность) | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| серия |
| № |
| ||||||||||||||||
| (расшифровка подписи) |
|
|
| |||||||||||||||||||
|
| кем выдан |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| дата выдачи | " |
| " |
| года, | ||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| дата рождения заявителя |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| адрес регистрации по месту жительства: |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| (индекс) | ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| Санкт-Петербург, |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| адрес фактического проживания: |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| (индекс) | ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| Санкт-Петербург, |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| номер телефона: |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| адрес электронной почты заявителя | |||||||||||||||||||||
|
| (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования | |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
________________ Отчество указывается при его наличии.
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет дополнительного технического средства реабилитации | |||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование ДТСР) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР согласно 15-16 перечня модификаций ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
и перечислить ее | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование кредитной организации, № счета (для получения компенсации через банк) либо адрес почтового отделения по месту жительства, его номер (для получения компенсации через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет ДТСР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность инвалида: паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для инвалида, достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении (для инвалида, не достигшего возраста 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя инвалида). 3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе). | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР: индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР), выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, содержащая рекомендации по обеспечению ДТСР (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе); | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР), - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся. 5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга". 6. Кассовый чек об оплате ДТСР и товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ДТСР. С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством уведомлений, направленных по электронной почте; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством СМС-оповещений; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт- | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Петербурге"; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством уведомлений в социальных сетях. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| в администрации |
| района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| отправить посредством почтового отправления по адресу: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде отдельного заявления. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выражаю желание получить запрашиваемый результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ В данном случае результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| " |
| " |
| 20 |
| года. | ||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| или |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
(подпись гражданина) |
| (расшифровка подписи) |
| (подпись представителя гражданина) |
| (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||||||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве |
| экземпляров принято | " |
| " |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
года, зарегистрировано под № |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) |
| (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| приняты | |||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| " |
| " |
| 20 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| (должность лица, принявшего документы) | (дата) |
| зарегистриро- вано под № |
| под- пись |
| расшиф- ровка подписи |
|
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"