Действующий

О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 (с изменениями на 24 сентября 2024 года)

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 6 августа 2015 года N 218-р
(В редакции, введенной в действие
 с 30 сентября 2024 года
распоряжением Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
 от 24 сентября 2024 года N 1039-р
. -
 См. предыдущую редакцию)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

 

В администрацию

 

 

 

 

(наименование района)

"

 

"

 

20

 

 

 

 

 

 

района Санкт-Петербурга

 

 

час.

 

мин.

 

 

 

 

от

 

зарегистрировано под №

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество гражданина)

 

 

 

Специалист:

 

(документ, удостоверяющий личность)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

серия

 



 

 

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

кем выдан

 

 

 

 

 

 

дата выдачи

"

 

"

 

года,

 

 

 

 

 

дата рождения заявителя

 

 

 

 

 

 

адрес регистрации по месту жительства: в Санкт-Петербурге:

 

 

 

 

 

 

, Санкт-Петербург,

 

 

 

(индекс)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

номер телефона:

 

 

 

 

 

 

адрес электронной почты заявителя

 

 

(при наличии)

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

 

 

 

________________

Отчество указывается при его наличии.


Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

 

 

    

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

 

 

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское государственное бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Социально-оздоровительный центр "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).


К заявлению прилагаются:


Для гражданина:


1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

 

.

(реквизиты документа)

 

2. Справка об установлении инвалидности гражданина, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, с указанием причины инвалидности "инвалидность с детства" и группы инвалидности "I группа" (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе).

 

.

(реквизиты документа)

 

3. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.


Для сопровождающего лица:


1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), - для граждан Российской Федерации

 

.

(реквизиты документа)

 

2. Документы, подтверждающие, что сопровождающее лицо законно находится в Российской Федерации, - для иностранных граждан и лиц без гражданства

 

.

(реквизиты документа)

 

3. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха.


Для представителя гражданина (дополнительно к документам для гражданина и сопровождающего лица):


Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

 

.

(наименование документа и его реквизиты)

 

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства.


Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке.


В случае если путевка будет возвращена позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат или инвалид с детства I группы не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, инвалид с детства I группы снимается с учета для предоставления путевки в течение календарного года. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением отдельным категориям инвалидов оздоровительного отдыха, утвержденным Постановлением.


Прилагаемые к заявлению документы на бумажном носителе после копирования возвращены.

 

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

 

 

 

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

 

 

 

посредством СМС-оповещений;

 

 

 

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

 

Петербурге";

 

 

 

посредством уведомлений в социальных сетях.

 

 

Способ получения решения (уведомления) о предоставлении путевки или об отказе в предоставлении путевки (нужное указать):

 

 

 

в администрации

 

района Санкт-Петербурга

 

 

 

в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

 

предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

 

 

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

 

 

 

 

 

в электронной форме.

 

 

 

"

 

"

 

20

 

года.

 

 

 

 

или

 

 

 

(подпись гражданина)

 

(расшифровка подписи)

 

(подпись представителя гражданина)

 

(расшифровка подписи)

 

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

 

экземпляров принято

"

 

"

 

 

 

года, зарегистрировано под №

 

 

 

 

 

 

(подпись, дата)

 

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

 

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

(линия отреза)

 

Расписка-уведомление

о приеме заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

(выдается заявителю, представителю заявителя)

 

Заявление и документы

 

 

приняты

 

(фамилия, имя, отчество)

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

 

зарегистриро-

вано под №

 

под-

пись

 

расшиф-

ровка подписи