Об утверждении административного регламента предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, предоставляемом в стационарной форме с постоянным проживанием и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг в стационарной форме с постоянным проживанием (с изменениями на 23 марта 2016 года) (утратил силу с 13.07.2018 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29.06.2018 N 18)
Приложение 6 к административному регламенту предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, предоставляемом в стационарной форме с постоянным проживанием и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг в стационарной форме с постоянным проживанием
Комитет по социальной защите населения Ленинградской области
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
N
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Пол
3. Дата рождения
3*. Адрес места жительства:
________________
* Здесь и далее нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.
Почтовый индекс
город (район)
Село
улиц
дом N
Корпус
квартира
телефон
4. Адрес места работы:
5. Почтовый индекс
город (район)
улиц
дом N
телефон
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата
выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
7. Контактный e-mail (при наличии)
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые,